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PROPOSTA CONVÊNIO DE SAÚDE

 

Preencha as informações abaixo corretamente

Possui intenção de realizar um Plano de Saúde


Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Possui Dependentes menores de 18 ANOS


Se SIM quantos:
Nome do Dependente:
Data de Nascimento
Nome do Dependente:
Data de Nascimento
Nome do Dependente:
Data de Nascimento
Possui algum Plano de Saúde no momento


Se SIM qual convênio:
Tem interesse também em um plano odontológico


AUTORIZO A DIVULGAÇÃO DOS DADOS AQUI INFORMADOS PARA O SINDICATO DE SAÚDE DE FOZ DO IGUAÇU INSCRITO SOB CNPJ N° 77.814.093.0001/12 E PARA O HOSPITAL UNIMED FOZ DO IGUAÇU OPERADORA PARA OS DEVIDOS LEVANTAMENTO NA ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE SAÚDE AOS TRABALHADORES DA SAÚDE E SEUS DEPENDENTES.

Este documento visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o Titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).



 
 
SEESSFIR - Sindicato dos Empregados em Estabelecimentos e Serviços de Saúde de Foz do Iguaçu e Região
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Telefone (45) 3028-4831